1. 入力
2. 確認
3. 完了

スポーツ能力測定会
参加お申し込み

必要事項をご入力の上、「確認画面へ進む」ボタンを押してください。

参加予定日
2026-10-18
【スポーツ能力測定会 in 北区（スマイルスポーツデイ）】
お名前（漢字）
お名前（カナ）
測定者性別
郵便番号
-
※郵便番号を入力すると住所が自動入力されます。
ご住所
電話番号
メールアドレス
※重要：申込み完了のご案内、当落選及び参加のご案内をメールにてお送りいたします。
メールが届かない場合がございますので、下記【テストメール配信】を必ず実施してください。

【手順】
①迷惑メール拒否設定/指定受信設定をされている方は、当サイトのドメイン（dosa.or.jp）またはアドレス（info@dosa.or.jp）を受け取れるようにしてください。
②下記のメールアドレス欄に入力。
③【テストメール配信】ボタンを押す。

↓↓テストメールが届かない場合はこちら↓↓
(1)入力したメールアドレスに誤りがないか確認！
(2)手順①の受信設定を確認！
(3)迷惑メールフォルダの確認！
(4)別のメールアドレスで再テスト！
(5)申込みを完了させて【申込完了メール】が届くか確認！

※上記をご確認いただいても届かない場合は、info@dosa.or.jp に測定会名、お名前、メールアドレス、電話番号を記載の上ご連絡ください。

 様
測定者生年月日
年 月 日
学年
希望測定開始時間


※測定時間は４０分前後を予定しております。
習ったスポーツ
（複数選択可）		 野球  サッカー  テニス  水泳  バレーボール  バスケットボール  陸上  なし    
その他 
学校名
所属チーム
(直近の)身長・体重 身長  cm
体重  kg
障がい者への質問項目 ・障がいの区分
なし
肢体不自由 知的障害 視覚障害 聴覚障害 発達障害 精神障害

・障がいの種類・程度を具体的に記載してください。
例：右手前腕切断、障害者手帳2種3級、療育手帳C判定、胸部脊椎損傷、車いす使用など


・いつからの障がいですか？

・運動制限の有無

測定会の参加
長距離走について
（※親子でお考えください）
メールマガジンを受信する
プライバシーポリシー同意
本お申し込みフォームにて入力頂きました個人情報は、当社が定めるプライバシーポリシーに基づいて、適切に取り扱います。
本測定会に関わること以外での利用はございません。
📄 プライバシーポリシーはこちら　（別ウィンドウで表示）

ご確認の上、下記チェックボックスにチェックを入れ、ご署名をしてください。
同意者（保護者）氏名：
スポーツ能力測定
あんしん保険
（無料）		 ◆スポーツ能力測定あんしん保険（正式名称：傷害保険包括契約に関する特約付）のご案内
測定者が、参加予定日に不慮の事故によるケガ（行き帰りや測定会時等のケガ）によって入院・手術を受けた場合に給付金をお受け取りいただける傷害保険を無料で付帯することができます。
※保険料は一般社団法人スポーツ能力発見協会が負担しますので、保険料の負担はございません。
※具体的な保障内容など、詳細は 約款および特約条項、 重要事項説明書をご確認ください。

【保険の対象となる方】
測定会の参加申込をされ、当選※された方で、被保険者となることおよび保険会社への個人情報の提供に同意された方
※当選されなかった場合は保険の対象とはなりません。
※「スポーツ能力測定会」が中止となった、または参加をキャンセルされたなどの場合には、この保険が付帯されないことがございます。その際は、スポーツ能力発見協会からメール等で連絡がございますのでご確認ください。

【個人情報の取扱に関するご案内】
測定会に当選※された場合、入力いただいた個人情報は、保険を引き受ける第一スマート少額短期保険株式会社に提供されます。同社における個人情報の取り扱いについては 利用規約を必ずご確認ください。
※当選されなかった場合、個人情報は第一スマート少額短期保険株式会社に提供されません。



【親権者情報の入力】
被保険者（測定者）の代理で保険を申し込む親権者の方の情報を入力してください。後日保険会社から保険に関するマイページ等の情報をご案内いたします。
親権者の氏名
メールアドレス
郵便番号
氏名※：
メールアドレス※：
郵便番号※：
 - 
親権者生年月日※：
年 月  日
元受会社：第一スマート少額短期保険株式会社　(登)DS240058(2024.11)

※印のある項目は必須入力です。